Петербургский врач 9 (СИ) - Воронцов Михаил - Страница 54

— Понял.

— Служитель вас проводит. Анатомический институт во дворе, отдельное здание. Не опоздайте, там это очень не любят.

Служитель, старик в казенном сюртуке, повел меня двором, мимо длинных желтых корпусов, к зданию поменьше и даже постарше, с высокими окнами и мокрым весенним снегом на ступенях. Дверь открылась, и в лицо ударил запах: спирт, карболка и тот сладковатый, тяжелый, который ни с чем не спутаешь и который держится в анатомических зданиях десятилетиями. За этой дверью я мог бы найти дорогу с закрытыми глазами. Все здесь было старым. Полки, банки, желтые препараты в них, стеклянные крышки, залитые сургучом, и сами стены, выкрашенные когда-то в белый, а теперь в мрачный цвет старой кости.

Комната для испытаний находилась в конце коридора. Длинная, с двумя окнами во двор, со столом, за которым сидели четверо, и с отдельным столиком у окна, где скрипел пером писарь. У стены стояли шкафы с препаратами и скелет на железной подставке. Он смотрел на дверь, как швейцар.

Во главе стола профессор: старик лет шестидесяти с лишним, маленький, седой, с сухим лицом и очень внимательными глазами. Рядом с ним прозектор, лет сорока, в клеенчатом переднике поверх сюртука, с красными от спирта руками. Дальше третий член комиссии, помощник профессора, лет тридцати пяти, с бородкой, в пенсне. Он смотрел на меня суровей всех. И писарь, которому все было явно безразлично. Знать бы, кто профессор. Как его зовут! А то как-то совсем неудобно!

Я представился. Сказал что-то вроде «для сдачи экзамена прибыл».

Господа из комиссии себя не назвали.

Что ж, буду сдавать неизвестным лицам.

— Господин Дмитриев, — сказал профессор. — Лист.

Я подал испытательный лист. Он посмотрел, положил перед собой и придвинул на середину стола стопку сложенных карточек.

— Извольте взять вопросы.

Я вытянул одну. Развернул. Три темы. Строение сердца и ход венечного кровообращения. Черепные нервы, в особенности блуждающий с его ветвями. Топографические отношения гортани, щитовидной железы и трахеи.

— Отвечайте с первого, — сказал профессор. — Без подготовки, если можете.

Я мог. Начал с того, что сердцу самому нужна кровь. Получает оно ее только через две венечные артерии, от самого корня аорты, из-за клапанов, и главным образом в диастолу, когда клапаны открывают устья. Поэтому закупорка ветви оставляет участок мышцы без питания, и он омертвевает. Потом пошел по порядку. Правая венечная, левая, ее ветви, передняя межжелудочковая и огибающая. Вены и венечная пазуха, куда они собираются и открываются в правое предсердие. Мелкие вены, которые открываются в полости прямо, без пазухи. Дошел до клапанов и сказал «митральный». Спохватился, назвал двустворчатым и привел латинское название, какое принято здесь. Потом то же самое случилось с «коронарными». Венечные. Я это знал, просто язык шел впереди.

Профессор слушал, не перебивая. Когда я закончил, он сказал:

— Вы начинаете с конца, господин Дмитриев. С того, для чего орган и что с ним случается. Описательная анатомия излагается в ином порядке. Сначала где лежит, что рядом, откуда приходит и куда уходит. Потом все остальное, если оно вообще уместно.

— Понимаю.

— Впрочем, некоторые подробности вы знаете лучше, чем они изложены в руководстве. — Он сделал пометку. — Второй вопрос.

На блуждающем нерве я уже следил за собой и шел, как было надо. Ядра в продолговатом мозгу. Выход через яремное отверстие, два узла. Ветви: к твердой оболочке, к уху, к глотке, верхний гортанный с двумя ветвями, наружной и внутренней. Сердечные ветви. Возвратный нерв: справа огибает подключичную артерию, слева дугу аорты, и оба поднимаются к гортани в борозде между трахеей и пищеводом. Легочные ветви и сплетения. Пищеводное сплетение, где правый и левый нервы перепутываются так, что на желудок приходят уже не правый и левый, а передний и задний. Желудочные ветви, печеночные, чревные. Помощник в пенсне спросил про остальные черепные нервы, и я перечислил все двенадцать с их отверстиями. Он кивнул так, будто ожидал, что я собьюсь на седьмом, и был разочарован.

Третий вопрос я излагал медленно и осторожно. Подъязычная кость. Щитовидный хрящ. Перстневидный, единственное полное кольцо. Между ними связка. Ниже кольца трахея, и ее верхние кольца закрыты спереди перешейком щитовидной железы, обычно второе, третье и четвертое. Доли железы по бокам, они заходят на гортань. Сосуды: верхние щитовидные артерии от наружной сонной, нижние от щитошейного ствола. Вены. Возвратные нервы позади долей, в той самой борозде. Общие сонные артерии снаружи от всего этого, под мышцами, и туда лучше не заходить.

Помощник в пенсне снял пенсне.

— Допустим, инородное тело совершенно закрыло вход в гортань. Где вы произведете разрез?

Ага. Вот это уже совсем моя тема.

— Если есть время, трахеотомия. Верхняя или нижняя, смотря по перешейку. Если времени нет и человек уже синеет, через промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами. Через связку.

— Это не операция, — сказал он. — Это вскрытие гортани ножом посреди улицы. Академия учит трахеотомии. То, что вы предлагаете, калечит гортань, дает перихондрит, стеноз…

Я подумал, что покойнику перихондрит не грозит. Вслух, правда, это не сказал.

— Согласен. Поэтому это доступ временный. Дышать дали, а трахеотомию сделали потом, спокойно, и первый разрез закрыли.

— Временный! А кто вам сказал, что вы будете иметь право…

— Николай Николаевич, — сказал профессор.

Помощник замолчал.

— Нас сейчас интересует не то, имеет ли испытуемый право резать. Нас интересует, понимает ли он, что именно он рассекает.

Я стал объяснять. Кожа. Фасция. Иногда передние яремные вены, их надо отвести. Мышцы, которые по средней линии расходятся сами, если идти по белой линии шеи. Связка, между хрящами, шириной в палец. По ее верхнему краю идут перстнещитовидные ветви от верхних щитовидных артерий, они сходятся к середине, и поэтому резать нужно ближе к перстневидному хрящу, а не к щитовидному. Сразу за связкой полость гортани, ниже голосовых связок. Вниз уходить нельзя: там перстневидный хрящ, а за ним перешеек железы, и он кровит. Возвратные нервы в этом месте позади, снаружи, и в разрез не попадают, если не уходить с середины.

— Достаточно, — сказал профессор. — Теперь покажите.

Прозектор встал и открыл дверь в соседнюю комнату. Там на цинковом столе лежал препарат шеи, отделенный, с откинутой кожей и отпрепарированными сосудами, желтый от спирта. Мне дали указку, пинцет и зонд.

Я показывал. Хрящи, один за другим, указкой. Связку зондом, чтобы видно было, где она кончается. Перешеек железы, который здесь лежал на третьем кольце. Возвратный нерв слева, в борозде, тонкий, как нитка, и я провел вдоль него зондом снизу вверх, до места, где он уходит под нижний рог щитовидного хряща.

— Отчего повреждение этого нерва дает нарушение голоса? — спросил прозектор.

— Он двигает все мышцы гортани, кроме одной. Перережьте его, и связка на этой стороне встанет посередине и не будет ни размыкаться, ни смыкаться. Голос сядет. Если перерезать оба, обе связки встанут посередине, и человек будет задыхаться. Тогда трахеотомия, и уже не временная.

Потом я перевел указку вниз, ниже перешейка, на переднюю стенку трахеи, и остановился. По ней снизу, из-за грудины, поднимался сосуд. Не крупный, с гусиное перо, но артерия, и шла она вверх, к перешейку, там, где по рисункам в руководствах ничего не идет.

— Здесь, — сказал я, — если искать то, что нарисовано в руководстве, сосуд можно перерезать. У покойного вариант. Непарная щитовидная артерия. Идет по трахее снизу, к перешейку. Судя по направлению, от плечеголовного ствола.

Прозектор подошел ближе. Взял у меня пинцет, приподнял сосуд, повел по нему вниз, разгребая клетчатку, до самой грудины, и постоял так.

— От плечеголовного, — сказал он. — Верно.

Он положил пинцет. Помощник в пенсне не сказал ничего. Профессор смотрел не на препарат, а на меня.