Петербургский врач 7 (СИ) - Воронцов Михаил - Страница 37

— Потому что со швами торопятся. Хирургу хочется закончить работу красиво — стежок к стежку, сверху чистая повязка. А что осталось в глубине, снаружи уже не видно. Через два дня под этой красотой гнойный затёк. Иногда гнилостная флегмона, а если особенно не повезёт, газовая.

— А если рана на вид чистая? — спросил Мухин.

— Тогда не трогаем без показаний. Но если рана была слепая, осколочная, с размозжёнными краями, наружная чистота ничего не значит. Раскрываем, убираем инородные тела и всё явно нежизнеспособное. Сосуды, нервы и здоровую мышцу бережём. Рану оставляем открытой.

— А зашивать когда?

— Не по календарю. На четвёртый или пятый день только осматриваем. Если нет гноя, некроза, нарастающего отёка и жара, края можно сблизить отсроченными швами. Уже нагноившуюся рану закрываем позднее, после полного очищения и хороших грануляций. Хоть через неделю, хоть через две. Запирать инфекцию внутри ради красивой повязки я не позволю.

Я взял со стола резиновую трубку от кружки Эсмарха.

— Теперь второе. Некоторые глубокие гнойные раны будем промывать продолжительно. Именно некоторые, а не все подряд. Если рана поверхностная и отделяемое свободно выходит, бутыль над ней не нужна.

Я положил трубку на стол и провёл пальцем от одного её конца к другому.

— Тонкую трубку вводим в верхнюю часть полости. Внизу должен быть широкий свободный отток: через рану, дренаж или контрапертуру. Раствор входит сверху, проходит через полость и стекает в отдельный сосуд. Если жидкость входит, но не выходит, систему немедленно перекрыть и звать врача. Иначе вместо промывания получим новый затёк.

Савельев кивнул.

— Это верно, господин доктор. Присохшую повязку отдирать — самое жуткое дело. Марля к мясу прикипает. Иной санитар нарочно рвёт разом, чтобы короче мучить, а там кровь.

— Присохшие повязки больше не срывать. Сначала отмачивать тёплой кипячёной водой или солевым раствором. На грязные, отёчные раны будем по показаниям класть пятипроцентные солевые повязки. Но не на всё отделение и не навечно. Как только рана очистится и появятся хорошие грануляции, крепкий раствор отменяем.

Снегирёв поправил очки.

— А для постоянного промывания что брать? Марганцовку?

— Первое время только тёплый стерильный физиологический раствор. Марганцовку круглые сутки лить не будем. Она может повредить живую ткань. Если понадобится антисептическое промывание, раствор приготовит Шульц по точному весу. Никаких «бледно-розовых» и «чуть покрепче» на глаз.

Снегирёв молча кивнул.

— Вопрос не только в растворе, — продолжил я. — Нужны трубки, бутыли, стойки и сосуды для стока. Тихон Кузьмич, это вам. Кружки Эсмарха, катетеры, дренажи, всё подходящее. Бутыли от литра и больше. Штативы можно сколотить из досок, но каждая бутыль должна висеть надёжно. Под койку ставить таз или банку для отработанного раствора.

Савельев прикинул, шевеля губами.

— Кружек Эсмарха на цейхгаузе десятка полтора, знаю, где лежат. Катетеры сыщем. Бутыли у провизора попрошу, из-под растворов. Он их копит, ничего не выбрасывает, запасливый. Только на всё это добро нужно требование. По форме, с подписью, иначе Гуров и разговаривать не станет.

— Требование напишу сегодня. Начнём с трёх самых тяжёлых больных, у которых глубокие полости и плохой отток. Дарья Семёновна, сестрам объяснить: следить не только за каплями сверху, но и за тем, что выходит снизу. Записывать время, сколько раствора вошло и сколько приблизительно вышло. Если дренаж перестал пропускать, не проталкивать его проволокой и не лить сильнее. Перекрыть бутыль и позвать врача или фельдшера.

— Объясню, — сказала Агеева. — Уследим.

— И кожу вокруг раны смазывать вазелином. Иначе постоянная сырость её разъест.

Гольдин поднял руку, как гимназист.

— Вадим Александрович, а в историях это как записывать? Раньше писали «перевязка», и всё.

— Коротко, но точно. Состояние раны, количество и вид отделяемого, запах, отёк, что иссечено, какой дренаж поставлен, чем и сколько промыто. Для систем отмечать, свободен ли отток. Через месяц у нас должны быть не впечатления, а результаты.

Я оглядел всех.

— Вопросы кончились? Яков Наумович, кто первый на столе?

— Осколочное бедро. Ранен три дня назад, вчера доставлен поездом. Рана зашита ещё в Мукдене. Температура тридцать девять и две, отёк поднялся выше колена.

— Вот на нём и покажу. Готовьте. И ещё: списки на выписку я обещал Сазонову к полудню. Яков Наумович, допишете по вчерашнему обходу, я проверю и подпишу.

— Уже почти готовы.

Готовили быстро, по вчерашнему порядку. На первом столе солдата раздевали, снимали старую повязку и мыли ногу. На втором раскладывали отдельный комплект инструментов. Следующего больного пока оставили на носилках за перегородкой, чтобы не готовить его рядом с открытой гнойной раной.

Я вымыл руки, обработал их спиртом и подошёл к столу.

Нога распухла до колена, кожа блестела и была натянута. Швы лежали часто и ровно, стежок к стежку. В Мукдене его зашивал аккуратный доктор. Возможно, тогда рана казалась чистой. Возможно, торопились освободить стол перед следующим эшелоном. Теперь под аккуратными стежками зрела беда.

Мухин наложил маску, начал подавать хлороформ и вслух считать дыхание. Я проверил пульс, дождался, пока солдат перестал отвечать, и снял первый шов.

Из-под стежка сразу выступил густой жёлто-зелёный гной. Затем его вытолкнуло сильнее, вместе с пузырьком воздуха и тяжёлым гнилостным запахом. Гольдин рядом невольно задержал дыхание.

— Смотрите, — сказал я. — Вот почему сомнительную осколочную рану нельзя запирать наглухо. Не потому, что любой шов преступление, а потому, что под ним мы теряем возможность наблюдать и обеспечивать отток.

Я снял остальные швы и развёл края. В глубине обнаружился карман, уходивший вниз и назад по бедру. Кожа вокруг была отёчной, но резать по всей границе отёка не требовалось. Я продлил разрез вдоль раневого канала, раскрыл гнойный затёк и рассёк напряжённую фасцию над размягчённым участком.

Ножницами и пинцетом удалил серые лоскуты клетчатки, обрывки фасции и мышцу цвета варёного мяса. Она не сокращалась от прикосновения и почти не кровила. Жизнеспособные мышечные пучки оставлял, даже если выглядели ушибленными. Крупных сосудов и нервов осколок, по счастью, не задел.

Несколько мелких сосудов закровили. Я перевязал их кетгутом.

Гольдин стоял рядом без дела и старался не мешать.

— Пульс считайте.

Он приложил пальцы к запястью.

— Сто двенадцать. Частый. Пока наполненный.

— Следите, чтобы не становился нитевидным. Мухин, дыхание?

— Ровное. Двадцать два.

В нижней части полости оставался глубокий карман. Через основной разрез он опорожнялся плохо. Я нащупал безопасное место, сделал небольшую контрапертуру и вывел через неё широкий резиновый дренаж.

В верхнюю часть полости уложил тонкую трубку с боковыми отверстиями.

— Когда принесут штатив, сюда пойдёт физиологический раствор, — сказал я. — Сверху через тонкую трубку, снизу свободный отток через дренаж. Под койку поставить отдельную банку. Пока системы нет, промывать тёплым солевым раствором из шприца каждые два часа. Без давления. Сколько ввели и сколько вышло, записывать.

Я ещё раз промыл полость, пока вытекающая жидкость не стала заметно чище. Глубоко рану не тампонировал, чтобы не перекрыть отток. Края рыхло прикрыл марлей, смоченной пятипроцентным солевым раствором, и наложил сверху впитывающую повязку.

Швов не накладывал.

— Первые сутки пульс и температуру каждые четыре часа, — сказал я. — Следить за отёком выше колена, болью, цветом кожи и запахом отделяемого. Если отёк пойдёт вверх, пульс участится или появится крепитация, сразу за мной. Повязку менять по промоканию, но без лишнего тормошения раны. Пить давать часто, понемногу.

Я выпрямился и посмотрел на раскрытую рану.

— На пятый день только осмотрим. Если не будет нового некроза, гноя и нарастающего воспаления, можно будет подумать о сближении краёв. Если рана останется грязной, будет лежать открытой столько, сколько потребуется. Обещать, что через две недели он уйдёт своими ногами, я не стану. Но кость и сустав, похоже, целы. Если остановим инфекцию, ногу сохраним.