Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 731

Предоперационная оценка также включает рентгенограмму грудной клетки. Как и результаты ФВД, данные рентгенографии грудной клетки редко выявляют какие-либо отклонения от нормы у пациентов без факторов риска заболеваний органов дыхания [59]. Проведение рентгенографии грудной клетки показано пациентам с заболеваниями органов дыхания или пациентам с высоким риском послеоперационных осложнений.

type: dkli00487

РЕЗЕКЦИЯ ЛЕГКОГО

У пульмонологических больных основным видом хирургического вмешательства является резекция легкого при раке легкого. Без оперативного лечения летальность таких больных приближается к 100%. Радикальная операция (лобэктомия или пневмонэктомия) является единственным шансом лечения у больных раком легких, особенно это относится к пациентам с немелкоклеточным раком в стадии IA и IB, у которых 5летняя выживаемость после операции составляет 77% и 60% соответственно. В настоящее время при резекции легкого применяют новые хирургические методы. Это позволило снизить летальность, количество осложнений и длительность пребывания в отделении торакальной хирургии [60 - 61]. Например, летальность пациентов пожилого возраста (старше 70 лет), перенесших операцию, составляет 1,5%, а длительность пребывания в стационаре - в среднем около 4 дней [36]. При торакоскопии летальность еще ниже - 1% [62]. Летальность и количество осложнений после проведения резекции легкого «традиционным» способом также снизились: в настоящее время летальность после пневмонэктомии составляет 3,7%, тогда как в 1980х годах она равнялась 6,2% [62].

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТОВ, НАПРАВЛЯЕМЫХ НА РЕЗЕКЦИЮ ЛЕГКОГО

При предоперационной оценке необходимо оценить риск послеоперационных осложнений, и если он не очень высок, то оперативное лечение допустимо. Если риск серьезных операционных осложнений довольно высок, то лучше воздержаться от операции.

У пациентов пожилого возраста летальность после лобэктомии и пневмонэктомии увеличивается (7% и 14% соответственно) [36], однако возраст (старше 70 лет) пациента не является противопоказанием к оперативному лечению. Увеличение риска может быть связано в большей степени с увеличением числа сопутствующих заболеваний, чем с возрастом как таковым. Не следует отказываться от проведения лобэктомии только изза пожилого возраста пациента. Однако Британское торакальное общество (БТО) рекомендует учитывать возраст пациента, когда решается вопрос о проведении пневмонэктомии [63].

Кандидаты на операцию должны пройти комплексное обследование. В настоящее время разработаны клинические критерии, позволяющие выявить заболевания коронарных артерий, наличие которых увеличивает риск летального исхода или развития инфаркта миокарда в раннем послеоперационном периоде (в течение 30 дней). Риск можно существенно уменьшить при соответствующей тактике ведения пациента до операции и во время нее, тем не менее пациентам с высоким риском [6] в большинстве случаев не показано оперативное лечение, поскольку их 5летняя выживаемость в большей степени зависит от кардиологических нарушений, чем от рака легкого [36].

При анализе исследований, проведенных для прогнозирования легочных осложнений после резекции легкого, становится ясно, что у пациентов развиваются как легочные, так и сердечные осложнения (например, нарушения сердечного ритма, инфаркт миокарда, тромбэмболия легочной артерии, пневмония, эмпиема плевры), которые могут влиять на продолжительность принудительной вентиляции и исход операции. Хотя ни одно из этих осложнений не может быть точно предсказано предоперационными исследованиями ФВД, у больных после лобэктомии ожидаемая летальность составляет менее 5%, если предоперационный ОФВ₁ после бронходилататора более 1,5 л [36]. Подобная летальность наблюдается у пациентов после пневмонэктомии, если предоперационный ОФВ₁ после бронходилататора более 2 л [36]. Легочные осложнения с летальным исходом чаще наблюдаются у пациентов пожилого возраста с выраженными обструктивными нарушениями.

После резекции легких у пациентов может развиться ДН, поэтому были проведены многочисленные исследования по выявлению пороговых значений легочной функции, позволяющих планировать оперативное лечение и обеспечивающих адекватные показатели послеоперационной легочной функции. БТО рекомендует измерять ОФВ₁ всем пациентам, направляемым на резекцию легкого [63]. Пациенты без одышки при физической нагрузке или в отсутствие радиографических признаков интерстициальных заболеваний легких с ОФВ₁ > 1,5 л являются подходящими кандидатами для лобэктомии; для пневмонэктомии - с ОФВ₁ > 2 л. У больных с ОФВ₁ ниже этих значений и у больных с одышкой при физической нагрузке или радиографическими признаками интерстициальных заболеваний легких (независимо от значений ОФВ₁) следует измерить DLCO и SaO₂ с помощью пульсоксиметрии [63].

Чтобы оценить риск операции и выбрать тактику ведения пациента, вычисляют ожидаемый послеоперационный ОФВ₁ (или DLCO), который можно рассчитать по формуле:

path: pictures/18t.png

Метод основан на подсчете количества легочных сегментов в каждой доле. Следует обратить внимание, что рассчитывают послеоперационные значения в процентах от должных значений, а не абсолютные значения. Это позволит избежать ложных результатов у пациентов (пожилого возраста, низкого роста и у женщин) с низким абсолютным послеоперационным ОФВ₁, превышающим, однако, 40% от должного.

Оценить функцию легких после резекции можно также с помощью радиоизотопной перфузионной сцинтиграфии легких с технецием-99 (Tc). При сравнении измерений региональной вентиляции и перфузии со стандартными методами сканирования легких также нашли корреляционную связь между ожидаемой послеоперационной легочной и фактической функцией [36]. Небольшое различие было найдено, когда послеоперационную легочную функцию предсказывали с помощью только вентиляции либо перфузии. Соответственно радиоизотопная перфузионная сцинтиграфия легких с ^99мTc также является простым и полезным методом для оценки послеоперационной функции легких. Однако метод, основанный на подсчете оставшихся легочных сегментов, не уступает новым методам, но является простым и удобным в использовании.

Кардиореспираторные нагрузочные тесты позволяют стратифицировать послеоперационные осложнения. Пациенты с максимальным потреблением кислорода (VO₂max > 20 мл/кг/мин, возможно и более 15 мл/кг/мин) имеют нулевой риск летального исхода или развития послеоперационных осложнений, тогда как пациенты с VO₂max < 10 мл/кг/мин имеют чрезвычайно высокий риск летального исхода (50%) [63]. Из внелабораторных нагрузочных тестов шаттл-тест обладает наиболее высокой воспроизводимостью и лучше коррелирует с VO₂max, чем 6минутный нагрузочный тест. Расстояние, пройденное в течение шаттл-теста, меньше 250 м или десатурация во время тестирования более чем на 4% указывает на высокий риск операционных осложнений [63].

Измерение давления в легочной артерии с окклюзией легочной артерии, снабжающей оперируемое легкое, не позволяет улучшить результаты оперативного лечения [64].

Для предсказания легочных и кардиологических осложнений были также предложены комбинированные кардиореспираторные индексы [65, 66]. Однако ни эти индексы, ни спирометрия не позволяют точно предсказать развитие осложнений.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕДУКЦИЯ ОБЪЕМА ЛЕГКИХ

В конце 50х годов Brantigan с коллегами впервые предприняли попытку резекции легочной паренхимы у больных с диффузной эмфиземой. Их исследования были основаны на концепции, что при редукции объема легких может быть улучшена механика дыхания за счет восстановления радиальной тракции терминальных бронхиол и улучшения функции диафрагмы и межреберных мышц. Однако высокая операционная летальность (6 из 33, 18%) [67] и отсутствие убедительных объективных доказательств улучшения у выживших пациентов привели к тому, что такое хирургическое вмешательство не получило распространения. Интерес к хирургической редукции объема легких (ХРОЛ) вновь возник после результатов, опубликованных Cooper и соавт. в середине 90х годов [68]. В их сообщении были представлены результаты двусторонней редукции объема легких, выполненной через срединную стернотомию. Было показано достоверное улучшение легочной функции, увеличение физической работоспособности, уменьшение одышки и улучшение качества жизни [69]. При этом операционная и послеоперационная летальность (период наблюдения от 1 до 15 мес) была равна 0% [68]. В настоящее время ХРОЛ применяется во многих центрах мира [69 - 74].