Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 722

path: pictures/1718.png

Рис. 17-18. Причины смерти больных после ТЛ (данные ISHLT/UNOS).

type: dkli00479

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКИХ

После успешной ТЛ любого типа (но особенно ДТЛ и ТКСЛ), произведенной по любому показанию, чаще всего сообщают о чувстве усталости в ногах как об основном симптоме после физической нагрузки. Ограничения со стороны сердца и вентиляции редки.

Функция легких (показатели спирометрии и диффузионная способность легких) близка к норме при ДТЛ и ТКСЛ. У реципиентов трансплантата доли легкого от живого донора имеются стойкое умеренное нарушение вентиляции по рестриктивному типу и снижение диффузионной способности легких. После ТОЛ обычно имеются нарушения параметров спирометрии, отражающие патологический процесс в собственном легком (например, у пациентов, перенесших ТОЛ по поводу ХОБЛ, сохраняются стойкие легкие умеренные нарушения вентиляции по обструктивному типу, а у пациентов с ИЛФ - стойкие легкие умеренные рестриктивные нарушения). У реципиентов ТОЛ, у которых аллотрансплантат легкого функционирует практически нормально, физическая нагрузка может вызывать умеренное снижение SaO₂.

У пациентов с любым видом трансплантата ограничение в стандартном тесте с физической нагрузкой почти всегда связано с периферическими факторами. Быстрое достижение порога молочной кислоты и преобладание симптоматической усталости ног в конце нагрузки указывают на нарушение окислительной способности работающих скелетных мышц. Повреждение мышц, скорее всего, обусловлено сочетанием тяжелой детренированности до ТЛ и токсического действия лекарств, принимаемых после пересадки. При полном восстановлении максимальное потребление кислорода обычно составляет только 45 - 60% от должного значения независимо от вида ТЛ или показания. Несмотря на это, почти 90% реципиентов через год сообщали, что состояние здоровья не ограничивает их активности и качество жизни у них существенно улучшилось.

ОТБОР РЕЦИПИЕНТОВ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКИХ

Общества по пересадке органов в разных странах недавно попытались разработать единые критерии отбора реципиентов. Это вызвало широкие дискуссии и отчасти сфокусировало внимание на том, какие именно критерии отбора хотелось бы получить. Эти критерии должны выявить тех пациентов, для кого имеется приемлемая вероятность увеличения продолжительности жизни при улучшении ее качества. При этом критерии должны учитывать региональные и национальные взгляды на распределение ограниченных ресурсов и соответствовать законам.

ОБЩЕПРИНЯТЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКИХ

Обычно потенциальных реципиентов оценивают и вносят в лист ожидания, когда ожидаемая продолжительность их жизни составляет 2 года или меньше (табл. 17-24). Однако время ожидания обычно велико (часто более 12 - 18 мес), так что высока вероятность того, что пациенты с очень плохим прогнозом (<6 мес) умрут, находясь в списке ожидания. Поэтому для точного определения времени оценки и включения в список необходимо учитывать факторы, относящиеся к пациенту, факторы, относящиеся к списку ожидания, а также характер используемой системы распределения донорских органов (например, приоритет только по времени или приоритет по клиническим показателям).

Таблица 17-24. Показания к ТЛ

ХОБЛ

ОФВ 1<25%

РаСО 2≥55 мм рт.ст.

Повышение давления в легочной артерии

Муковисцидоз/бронхоэктазы

ОФВ 1≤30%

ОФВ 1>30% и наличие одного из следующих факторов:

Быстрое снижение ОФВ 1

Массивное легочное кровотечение

Нарастание кахексии

Частые госпитализации

РаСО 2≥50 мм рт.ст.

РаО 2≤55 мм рт.ст.

Идиопатический легочный фиброз

Прогрессирование заболевание, несмотря на 3 мес медикаментозной терапии

Десатурация в покое или при физических нагрузках

ЖЭЛ <60–70

Dl CO<50–60%

Легочная гипертензия

Симптоматическое, прогрессирующее заболевание, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, включая эпопростенол или его аналоги в течение как минимум 3 мес (обычно класс по NYHA III–IV)

Сердечный индекс <2 л/мин/м 2

Давление в правом предсердии >15 мм рт.ст.

Среднее давление в легочной артерии >55 мм рт.ст.

Качество жизни также является важным показателем при определении времени внесения в список. Например, у многих пациентов с ХОБЛ качество жизни очень низкое, и, несмотря на очевидное преимущество в отношении сроков жизни, они готовы принять существенные риски, связанные с ТЛ. Оценка, проведенная во время последнего тяжелого обострения или без проведения соответствующей реабилитации, может создать у пациента неправильное представление относительно достижимого качества его жизни в это время. Перед принятием окончательного решения о ТЛ на основании низкого качества жизни следует оптимизировать лечение (в том числе лекарства, кислород, психологическую оценку и лечение, а также реабилитацию).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКИХ

Существующие противопоказания к ТЛ основаны не на доказательных данных, а опираются на мнение экспертов (табл. 17-25). Они пытаются выявить пациентов с такими сопутствующими заболеваниями, которые ухудшают прогнозируемый исход пересадки, могут осложнить пересадку или обостриться во время проведения пересадки или применения иммунодепрессантов.

Некоторые противопоказания являются относительными (см. табл. 17-25), но их сочетание может привести к недопустимо высокому риску. Такие решения требуют обстоятельной оценки, тщательного рассмотрения и обсуждения группой специалистов разного профиля (например диетологов, социальных работников, психологов и физиотерапевтов, помимо врачей).

Таблица 17-25. Противопоказания к ТЛ

Относительные противопоказания

Тяжелый остеопороз

Тяжелые мышечно-скелетные заболевания (в т.ч. кифосколиоз)

Масса тела <70% или >130% от идеальной

Неразрешимые психосоциальные проблемы

Потребность в ИВЛ

Колонизация грибами или атипичными микобактериями

Абсолютные противопоказания

Органная недостаточность (хроническая почечная недостаточность: клиренс креатинина <50 мг/мл/мин, заболевание печени, подтвержденное биопсией)

ВИЧ-инфекция

Активное опухолевое заболевание (за исключением базально-клеточной и плоскоклеточной карциномы кожи)

Носительство HBs-антигена

Гепатит C, подтвержденный биопсией печени

Курение, прием алкоголя, наркотиков в последние 6 мес