Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 702

Даже у пациентов со здоровыми легкими ИВЛ часто используется при необходимости седации или нейромышечной блокады (например, при наркозе); при нарушениях функции миокарда, когда работа дыхания становится избыточной; при закрытой черепно-мозговой травме и при обширных травмах грудной клетки.

Обычно ИВЛ обеспечивает только симптоматическое облегчение, но не является истинным методом терапии ДН или острого повреждения легких. Важным исключением является сердечная недостаточность, при которой ИВЛ может приводить к увеличению сердечного выброса и, следовательно, оказывать терапевтический эффект.

type: dkli00455

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИВЛ

Показания к ИВЛ

1. Апноэ или угроза остановки дыхания.

2. Обострение ХОБЛ*: одышка, тахипноэ, острый респираторный ацидоз (гиперкапния и снижение артериального pH), плюс, как минимум, один из признаков:

--- Острая нестабильность гемодинамики.

--- Нарушение ментального статуса или сохраняющееся у пациента отсутствие кооперации.

--- Неспособность защиты нижних дыхательных путей от аспирации.

--- Обильный и очень вязкий секрет.

--- Патология лица или верхних дыхательных путей, которая служит препятствием к проведению неинвазивной вентиляции легких (НВЛ).

--- Прогрессирующий респираторный ацидоз, несмотря на проводимую интенсивную терапию, в т.ч. и НВЛ.

3. Острая вентиляционная ДН при нейромышечных заболеваниях, при наличии одного из следующих признаков:

--- Острый респираторный ацидоз (гиперкапния и снижение артериального pH).

--- Прогрессирующее снижение ЖЕЛ менее 10 - 15 мл/кг.

--- Прогрессирующее снижение максимального инспираторного давления до 20 - 30 см вод.ст.

4. Острая гипоксемическая ДН: тахипноэ, респираторный дистресс и персистирующая гипоксемия, несмотря на назначение кислорода с высокой FiО₂ через высокопоточные системы, или наличие одного из следующих признаков:

--- Острая нестабильность гемодинамики.

--- Нарушение ментального статуса или сохраняющееся у пациента отсутствие кооперации.

--- Неспособность защиты нижних дыхательных путей.

5. Необходимость эндотрахеальной интубации для поддержания проходимости или защиты дыхательных путей.

*Те же показания при тяжёлом обострении БА, если респираторный ацидоз и обструкция дыхательных путей ухудшаются, несмотря на проведение интенсивной терапии.

При отсутствии вышеперечисленных состояний экстренная интубация трахеи и ИВЛ не являются необходимыми в следующих ситуациях, пока не были использованы другие виды терапии:

--- Одышка; острый респираторный дистресс.

--- Обострение ХОБЛ.

--- Тяжелое обострение БА.

--- Острая гипоксемическая ДН у иммунокомпетентного пациента.

--- Гипоксемия является изолированной находкой.

--- Травматическое повреждение головного мозга.

--- Окончатый перелом ребер.

Противопоказания к ИВЛ:

--- НВЛ более предпочтительна, чем инвазивная респираторная поддержка.

--- Интубация трахеи и ИВЛ противоречат воле пациента.

--- Жизнеспасающие мероприятия, включая ИВЛ, не имеют смысла (инкурабельные опухоли и т.д.).

type: dkli00456

РЕЖИМЫ ИВЛ

Результаты исследований свидетельствуют о том, что подавление спонтанного дыхания и полная зависимость от контролируемой ИВЛ ведет к быстрой атрофии дыхательных мышц. Следовательно, по возможности, предпочтение следует отдавать режимам ИВЛ, которые позволяют осуществлять спонтанное дыхание, или вспомогательным (триггерным) режимам, откликающимся на усилие пациента.

ВСПОМОГАТЕЛЬНО-КОНТРОЛИРУЕМАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ

Вспомогательно-контролируемая вентиляция (assisted-controlled ventilation - ACV) является комбинированным режимом ИВЛ. Респиратор подает на вдохе заданный дыхательный объем с положительным давлением в ответ на каждое инспираторное усилие пациента (вспомогательная вентиляция). Если пациент не начинает вдох в течение определенного времени, респиратор автоматически осуществляет механический вдох для поддержания минимальной, или «резервной», частоты дыхания (контролируемая вентиляция). Для индуцирования вспомогательного вдоха давление в дыхательных путях пациента должно снизиться на определенную величину, называемую триггером чувствительности. На рис. 17-8 показаны примеры кривых давления и объема во время ACV с переключением по объему.

path: pictures/1708.png

Рис. 17-8. Кривые давления и объема во время вспомогательно-контролируемой ИВЛ. Первый вдох обеспечивается респиратором без стимула от пациента (управляемый вдох), а второй и третий вдох вызываются пациентом (вспомогательная вентиляция).

ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ

Перемежающаяся принудительная вентиляция (intermittent mandatory ventilation - IMV) представляет собой режим ИВЛ, при котором через определенные промежутки времени осуществляются принудительные вдохи с положительным давлением. Между этими вдохами пациент может дышать спонтанно через отдельный контур с постоянным потоком газа. При IMV имеется десинхронизация пациента с аппаратом: принудительные вдохи осуществляются несогласованно с инспираторными усилиями пациента. Следовательно, принудительный вдох может осуществляться во время спонтанного вдоха, что приводит к перерастяжению легких. IMV была практически полностью заменена на синхронизированную перемежающуюся принудительную вентиляцию (synchronized intermittent mandatory ventilation - SIMV).

СИНХРОНИЗИРОВАННАЯ ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ

При SIMV пациент получает за минуту установленное число вдохов с положительным давлением, каждый из которых синхронизируется с усилиями пациента. Аппарат способен выявить начало спонтанного вдоха у пациента и не осуществляет механический вдох во время спонтанного дыхания. Однако между механическими вдохами пациент может осуществлять любое количество дыхательных движений из резервуара. Спонтанные вдохи не вызывают ответа аппарата. На рис. 17-9 показаны типичные кривые давления и объема во время SIMV с переключением по объему.

path: pictures/1709.png

Рис. 17-9. Кривые давления и объема во время синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции.

ПОДДЕРЖКА ДЫХАНИЯ ДАВЛЕНИЕМ

Вентиляция с поддержкой дыхания давлением (pressure support ventilation - PSV) является вспомогательным режимом ИВЛ. При проведении PSV каждый раз, когда пациент начинает спонтанный вдох, отрицательное давление или поток в инспираторном контуре открывает клапан. Затем респиратор осуществляет подачу потока газа, достаточного для поддержания постоянного давления наполнения. Если инспираторный поток у пациента падает ниже заданного порогового уровня (например, 25% от максимального), поток газа прекращается. При таком режиме ИВЛ пациент контролирует частоту дыхания (f), продолжительность вдоха (T_I) и инспираторный поток (V_I). Дыхательный объем (V_T) и минутная вентиляция легких (V_E) отчасти определяются пациентом, а отчасти респиратором. V_T, который реально получает пациент, зависит от установленного уровня поддержки давлением, усилия пациента и комплайнса легких. Поддержка давлением может применяться также при спонтанном дыхании пациента во время проведения SIMV. На рис. 17-10 показаны кривые давления и объема при PSV.

path: pictures/1710.png

Рис. 17-10. Кривые давления и объема во время вентиляции с поддержкой давлением. Каждый вдох вызывается усилием пациента. Вдохи различаются по дыхательному объему и продолжительности вдоха.

type: dkli00457

ПАРАМЕТРЫ ИВЛ

ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ

Традиционно рекомендуется использовать начальный V_T, равный 10 мл/кг. Эта рекомендация остается справедливой у пациентов без повреждения легких. Однако недавно были проведены крупные клинические исследования, показавшие снижение летальности у пациентов с ОРДС при использовании малых V_T (6 мл/кг) по сравнению с пациентами, у которых использовались более высокие значения V_T (12 мл/кг). Таким образом, при ОРДС рекомендуется использовать V_T 6 мл/кг.