Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 700

Безопасной альтернативой «обычной» ИВЛ (т.е. вентиляции, обеспечивающей нормокапнию) является подход с использованием низких дыхательных объемов (6 - 8 мл/кг) и малой частоты дыхания (10 - 12/мин), который направлен на минимизацию динамической гиперинфляции и связанных с ней баротравм, при этом допускается повышение РаСО₂ (табл. 17-15). Данный подход получил название «контролируемой гиповентиляции» или «пермиссивной гиперкапнии». Задачей контролируемой гиповентиляции является поддержание давления плато в дыхательных путях <30 см вод.ст. и auto-РЕЕР <12 см вод.ст. Само по себе повышение РаСО₂ не представляет особой опасности у больных, находящихся на ИВЛ, а основное значение придают поддержанию РаО₂ >60 мм рт.ст. и рН >7,2. При снижении рН <7,2 рекомендовано внутривенное введение бикарбоната натрия. Несколько исследований показали, что использование данного подхода приводит к значительному снижению летальности и частоты побочных эффектов у больных с АС.

При АС предпочтение отдают самому распространенному и хорошо изученному режиму ИВЛ - контролируемому по объему. Рекомендуемые начальные параметры ИВЛ у больных с АС представлены в табл. 17-15.

Таблица 17-15. Рекомендуемые начальные параметры ИВЛ у больных с АС

Параметры

Значения

Режим

Контролируемый по объему

Дыхательный объем

6–8 мл/кг

Частота дыхания

10–12/мин

Профиль потока

Прямоугольный (убывающий)

Инспираторный поток

80–100 л/мин

Соотношение длительности вдоха и выдоха

1:3

FiO 2

Исходно – 100%, затем регулировать для поддержания SaO 2>90%

PEEP

0 см вод.ст.

Возможность успешного применения НВЛ у больных с АС была продемонстрирована в нескольких проспективных исследованиях (см. главу «Неинвазивная вентиляция легких»). В большинстве случаев больные, получавшие НВЛ, не требовали немедленного проведения ИТ и ИВЛ, и имели меньшую тяжесть ОДН по сравнению с больными, которым проводилась традиционная ИВЛ.

ПРОГНОЗ

Госпитальная летальность при АС составляет в среднем 5 - 6%, а при проведении ИВЛ достигает 15%. Около 9% больных, перенесших ИВЛ по поводу АС, в дальнейшем повторно нуждаются в ИВЛ по той же причине. Длительные наблюдения за больными БА, которым проводилась ИВЛ, свидетельствуют, что эти пациенты имеют повышенный риск летальности - до 14% в течение 3 лет и до 23% в течение 6 лет, что диктует необходимость пристального долговременного наблюдения за такими больными.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Авдеев С.Н. Респираторная поддержка при астматическом статусе. В книге: Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. Под редакцией А.Г. Чучалина. Москва, Атмосфера, 2002: 130-155.

2.Бронхиальная астма у взрослых. Клинические рекомендации. Под ред. А.Г. Чучалина. Москва, Атмосфера. 1997: 1-253.

3.Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей, под ред. А.Г. Чучалина. Москва, 2004: 1-64.

4.Aubier M, Murciano D, Fournier M, et al. Central respiratory drive in acute respiratory failure of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1980; 122: 191-199.

5.Bach PB, Brown C, Gelfand SE, McCrory DC. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a summary and appraisal of published evidence. Ann Intern Med 2001; 134: 600-620.

6.Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations. Chest 1995; 108: 43S-52S.

7.Braman SS, Kaemmerlen JT. Intensive care of status asthmaticus: a 10-year experience. JAMA 1990; 264: 366-368.

8.British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network Guidelines on Asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i94

9.Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995; 333: 817-822.

10.Burge S, Wedzicha JA. COPD exacerbations: definitions and classifications. Eur Respir J 2003; 21(Suppl.41): 46s-53s.

11.Burtin P, Bollaert PE, Feldmann L, et al. Prognosis of stroke patients undergoing mechanical ventilation. Intensive Care Med 1994; 20: 32-36.

12.Celli BR, MacNee W, and committee members of ATS/ ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932 - 946.

13.Cobridge T.C., Hall J.B. The assessment and management of adults with status asthmaticus. Am.J.Respir.Crit.Care Med. 1996; 151: 1296- 1316.

14.Coffey RL, Albert RK, Robertson HT. Mechanisms of physiological dead space: Response to PEEP after oleic acid injury. J Appl Physiol 1983; 55:1550-1557.

15.Connors AF Jr, Dawson NV, Thomas C, et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 959-67.

16.Darioli R., Perret C. Mechanical controlled hypoventilation in status asthmaticus. Am.Rev.Respir.Dis. 1984; 129: 385- 387.

17.Derenne J-P., Fleury B., Pariente R. Acute respiratory failure of chronic obstructive pulmonary disease. Amer Rev Respir Dis 1988; 138: 1006-1033.

18.Epstein SK, Singh N. Respiratory acidosis. Respir Care 2001; 46: 366-383.

19.Fagon J.Y., Chastre J., Trouillet J.L., et al. Characterization of distal bronchial microflora during acute exacerbation of chronic bronchitis: use of the protected specimen brush technique in 54 mechanically ventilated patients. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; 142: 1004-1008.

20.Forster A, Gardaz JP, Suter PM, et al. Respiratory depression by midazolam and diazepam. Anesthesiology 1980; 53: 494-497.

21.Georgopoulos D, Burchardi H. Ventilatory strategies in adult patients with status asthmaticus. Eur Respir Mon 1998; 3: 45-83.

22.Georgupolos D., Antonisen N.R. Symptoms and signs of COPD. In: Cherniak N.S., ed. Chronic obstructive pulmonary disease. Philadelphia: Saunders, 1991: 357-363.

23.Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the patient with severe chronic obstructive pulmonary disease. Intensive Care Med 1998; 24: 898-910.

24.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Publication Number 2701. The updated 2006 report is available on www.goldcopd.com.

25.Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. Revised 2006; 1-160.

26.Grant I. Severe acute asthma or acute severe asthma. BMJ 1983; 287: 873.

27.Harrison B. Acute severe asthma in adults. Medicine (London) 1995; 26: 298- 301.

28.Henson LC, Ward DS. Effects of anaesthetics and sedatives on the control of breathing. Ann Acad Med Singapore 1994; 23(Suppl): 125-129.

29.Holgate ST, Boushey HA, Fabbri LM. Difficult asthma. London, Martin Dunditz Ltd, 1999: 1-567.

30.Kafer ER, Marsh HM. The effects of anesthetic drugs and disease on the chemical regulation of ventilation. Int Anesthesiol Clin 1977; 15(2): 1-38.